Coversyl Plus 5,0mg/1.25mg Comp 30

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Bijzondere waarschuwingen Gemeenschappelijk voor perindopril en indapamide: Lithium: De combinatie van lithium met de combinatie van perindopril en indapamide wordt gewoonlijk niet aanbevolen (zie rubriek 4.5). Met betrekking tot perindopril: Dubbele blokkade van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) Er is bewijs dat bij gelijktijdig gebruik van ACE-remmers, angiotensine II-receptorantagonisten of aliskiren het risico op hypotensie, hyperkaliëmie en een verminderde nierfunctie (inclusief acuut nierfalen) toeneemt. Dubbele blokkade van het RAAS door het gecombineerde gebruik van ACE-remmers, angiotensine II-receptorantagonisten of aliskiren wordt daarom niet aanbevolen (zie rubrieken 4.5 en 5.1). Als behandeling met dubbele blokkade absoluut noodzakelijk wordt geacht, mag dit alleen onder toezicht van een specialist plaatsvinden en moeten de nierfunctie, elektrolyten en bloeddruk regelmatig worden gecontroleerd. ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten dienen niet gelijktijdig te worden ingenomen door patiënten met diabetische nefropathie. Kaliumsparende geneesmiddelen, kaliumsupplementen of kaliumbevattende zoutvervangers De combinatie van perindopril en kaliumsparende geneesmiddelen, kaliumsupplementen of kaliumbevattende zoutvervangers wordt gewoonlijk niet aanbevolen (zie rubriek 4.5). Neutropenie/agranulocytose/trombocytopenie/anemie Er werd neutropenie/agranulocytose, thrombocytopenie en anemie gerapporteerd bij patiënten die ACE-remmers kregen. Bij patiënten met een normale nierfunctie en geen andere complicerende factoren, treedt er zelden neutropenie op. Perindopril dient met uiterste voorzorg gebruikt te worden bij patiënten met vasculaire collageenziekten, die onder behandeling zijn met immunosuppressiva, die een behandeling met allopurinol of procaïnamide ondergaan, of een combinatie van deze complicerende factoren, vooral in geval van een vooraf bestaande verstoorde nierfunctie. Sommige van deze patiënten ontwikkelden ernstige infecties, die in een klein aantal gevallen niet reageerden op een intensieve antibioticatherapie. Als perindopril gebruikt wordt bij dergelijke patiënten, is een periodieke monitoring van het aantal witte bloedcellen aanbevolen en dienen de patiënten gevraagd te worden om elk teken van infectie (bijv. keelpijn, koorts) te rapporteren (zie rubrieken 4.5 en 4.8). Renovasculaire hypertensie: Er is een verhoogd risico van hypotensie en renale insufficiëntie wanneer patiënten met bilaterale arteria renalis stenose of stenose van de arterie naar één enkele functionerende nier worden behandeld met ACE-remmers (zie rubriek 4.3). Behandeling met diuretica kan een bijdragende factor zijn. Er kan verlies van de nierfunctie optreden met slechts kleine veranderingen in het serumcreatinine, zelfs bij patiënten met unilaterale arteria renalis stenose. Overgevoeligheid/angio-oedeem Angio-oedeem van het gelaat, de ledematen, de lippen, de tong, de glottis en/of de larynx werden zelden gerapporteerd bij patiënten behandeld met ACE-remmers, inclusief perindopril (zie rubriek 4.8). Dit effect kan optreden gedurende de hele behandeling. In dergelijke gevallen dient perindopril onmiddellijk te worden stopgezet en moet een geschikte monitoring worden gestart tot de symptomen volledig verdwenen zijn, vooraleer de patiënt te ontslaan. In gevallen waarbij de zwelling beperkt was tot het gelaat en de lippen, verdween de aandoening meestal zonder behandeling, hoewel antihistaminica nuttig waren om de symptomen te verlichten. Angio-oedeem geassocieerd met larynxoedeem kan fataal zijn. Als er betrokkenheid is van de tong, de glottis of de larynx, waarbij er een risico bestaat op een obstructie van de luchtwegen, moet meteen een geschikte behandeling worden toegediend en die kan bestaan uit subcutane toediening van een adrenalineoplossing 1:1000 (0,3 ml tot 0,5 ml) en/of maatregelen om de luchtwegen open te houden. Er is een hogere incidentie van angio-oedeem gerapporteerd bij negroïde patiënten die ACE�remmers kregen, dan bij niet-negroïde patiënten. Patiënten met een voorgeschiedenis van angio-oedeem die geen verband hielden met een behandeling met ACE-remmers, kunnen een verhoogd risico lopen op angio-oedeem als ze een ACE-remmer krijgen (Zie rubriek 4.3). Intestinaal angio-oedeem werd zelden gerapporteerd bij patiënten behandeld met ACE-remmers. Die patiënten vertoonden buikpijn (met of zonder nausea of braken); in sommige gevallen was er geen vroeger faciaal angio-oedeem en was het C-1-esterasegehalte normaal. Het angio-oedeem werd gediagnosticeerd door procedures zoals een CT-scan of echografie van het abdomen of bij chirurgie en de symptomen verdwenen na stopzetting van de ACE-remmer. Intestinaal angio�oedeem behoort tot de differentiële diagnose van patiënten op ACE-remmers die buikpijn hebben. De combinatie van perindopril met sacubitril/valsartan is gecontra-indiceerd wegens het verhoogde risico van angio-oedeem (zie rubriek 4.3). Behandeling met sacubitril/valsartan mag niet eerder dan 36 uur na het innemen van de laatste dosis perindopril worden gestart. Als de behandeling met sacubitril/valsartan wordt gestopt, mag er niet eerder dan 36 uur na de laatste dosis sacubitril/valsartan met de behandeling met perindopril worden gestart (zie rubrieken 4.3 en 4.5). Gelijktijdig gebruik van ACE-remmers met NEP-remmers (bijv. racecadotril), mTOR-remmers (bijv. sirolimus, everolimus, temsirolimus) en gliptinen (bijv. linagliptine, saxagliptine, sitagliptine, vildagliptine) kan leiden tot een verhoogd risico op angio-oedeem (bijv. zwelling van de luchtwegen of tong, met of zonder ademhalingsstoornis) (zie rubriek 4.5). Voorzorg is geboden bij het starten van racecadotril, mTOR-remmers (bijv. sirolimus, everolimus, temsirolimus) en gliptinen (bijv. linagliptine, saxagliptine, sitagliptine, vildagliptine) bij een patiënt die al een ACE-remmer gebruikt. Anafylactoïde reacties tijdens desensitisatie Er zijn geïsoleerde meldingen van patiënten die bij gebruik van ACE-remmers en een gelijktijdige desensitsatiebehandeling met antigif tegen Hymenoptera (bijen, wespen) aanhoudende levensbedreigende anafylactoïde reacties doormaakten. ACE-remmers dienen met voorzichtigheid gebruikt te worden bij allergische patiënten die een desensitisatiebehandeling ondergaan en vermeden te worden bij patiënten die immunotherapie tegen gifstoffen ondergaan. Deze reacties kunnen echter voorkomen worden door tijdelijke stopzetting, minstens 24 uur voordien, van de behandeling met ACE-remmers bij patiënten die zowel ACE-remmers als een desensibilisatie nodig hebben. Anafylactoïde reacties tijdens LDL aferese In zeldzame gevallen, vertoonden patiënten die ACE-remmers kregen tijdens LDL (low-density lipoproteins)-aferese met dextraansulfaat, levensbedreigende anafylactoïde reacties. Deze reacties werden vermeden door de behandeling met ACE-remmers tijdelijk stop te zetten voor elke aferese. Patiënten onder hemodialyse Er werden anafylactoïde reacties gerapporteerd bij patiënten die gedialyseerd werden met high flux membranen (bijv. AN 69®), en die gelijktijdig behandeld werden met een ACE-remmer. Bij deze patiënten dient er overwogen te worden om een ander type dialysemembraan of een andere klasse antihypertensiva te gebruiken. Primair aldosteronisme: Patiënten met primair hyperaldosteronisme zullen in het algemeen niet reageren op antihypertensiva die werken door remming van het renine-angiotensinesysteem. Daarom wordt het gebruik van dit product niet aanbevolen. Zwangerschap ACE-remmer mag niet tijdens een zwangerschap worden gestart. Tenzij de verdere inname van ACE-remmer als noodzakelijk wordt beschouwd, moeten patiënten die een zwangerschap plannen overschakelen op alternatieve antihypertensieve behandelingen die een bewezen veiligheidsprofiel tijdens de zwangerschap hebben. Wanneer een zwangerschap wordt vastgesteld, moet de behandeling met ACE-remmers onmiddellijk worden gestopt en, indien mogelijk, moet een alternatieve behandeling worden gestart (zie rubrieken 4.3 en 4.6). Met betrekking tot indapamide: Hepatische encefalopathie Bij een verminderde leverfunctie kunnen thiaziden en daaraan verwante diuretica, met name in geval van verstoorde elektrolytenbalans, hepatische encefalopathie veroorzaken, die zich verder kan ontwikkelen tot hepatisch coma. In dat geval dient toediening van het diureticum onmiddellijk te worden gestaakt. Fotosensibilisatie Er werden gevallen van fotosensibilisatiereacties gerapporteerd met thiazide en daaraan verwante diuretica (zie rubriek 4.8). Als er een fotosensibilisatiereactie optreedt tijdens de behandeling, wordt aanbevolen de behandeling stop te zetten. Als het nodig wordt geacht een diureticum toe te dienen, wordt aanbevolen blootgestelde zones te beschermen tegen de zon of kunstmatig UVA�licht. Voorzorgen bij gebruik Vaak voorkomend bij perindopril en indapamide: Verminderde nierfunctie Bij ernstige verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min) is de behandeling gecontra�indiceerd. Bij bepaalde hypertensiepatiënten zonder bestaande duidelijke nierlaesies, bij wie functionele renale insufficiëntie wordt geconstateerd op basis van bloedtests, moet de behandeling worden gestaakt; de behandeling kan eventueel worden hervat met een lagere dosis of met slechts één van de werkzame bestanddelen. Bij deze patiënten dienen als normale medische routine de kalium- en creatininewaarden regelmatig te worden gecontroleerd, twee weken na het begin van de behandeling en daarna eens per 2 maanden wanneer de therapeutische instelling stabiel is. Nierinsufficiëntie is vooral gemeld bij patiënten met ernstig hartfalen of een onderliggend nierfalen, bijvoorbeeld nierarteriestenose. Het geneesmiddel wordt gewoonlijk niet aanbevolen in geval van een bilaterale arteria renalis stenose of wanneer slechts één nier functioneert. Hypotensie en water- en elektrolytendepletie Er is kans op plotselinge bloeddrukdaling als er reeds natriumdepletie bestaat (met name bij mensen met nierarteriestenose). Er moet daarom stelselmatig worden gecontroleerd op klinische verschijnselen van water- en elektrolytendepletie, die kunnen optreden na een periode van diarree of braken. Bij zulke patiënten moeten de plasma-elektrolyten regelmatig worden gecontroleerd. Bij ernstige hypotensie kan het nodig zijn een intraveneuze infusie met een isotone fysiologische zoutoplossing te geven. Bij hypotensie van voorbijgaande aard is voortzetting van de behandeling niet gecontra-indiceerd. Nadat bloedvolume en bloeddruk weer op een aanvaardbaar niveau zijn gebracht, kan de behandeling worden hervat met een lagere dosis, of met slechts één van de werkzame bestanddelen. Kaliumspiegels De combinatie van perindopril en indapamide sluit het ontstaan van hypokaliëmie, met name bij diabetespatiënten of patiënten met nierfalen, niet uit . Zoals bij elk antihypertensivum in combinatie met een diureticum moet de plasmakaliumspiegel regelmatig worden gecontroleerd. Hulpstoffen Coversyl Plus 5mg/1,25mg mag niet worden toegediend aan patiënten met de zeldzame erfelijke galactose-intolerantie, een totale lactasedeficiëntie of het glucose-galactose malabsorptie syndroom. Natriumgehalte Coversyl Plus 5mg/1,25mg bevat minder dan 1 mmol natrium (23 mg) per tablet en is dus in wezen 'natriumvrij'. Met betrekking tot perindopril: Hoest Bij gebruik van ACE-remmers is een droge hoest beschreven. Kenmerkend voor deze hoest is de hardnekkigheid, en het verdwijnen ervan na staken van de behandeling. Als deze klacht zich voordoet moet met een iatrogene etiologie rekening worden gehouden. Als het gebruik van een ACE-remmer toch de voorkeur heeft, kan wellicht voortzetting van de behandeling worden overwogen. Pediatrische patiënten De werkzaamheid en tolerantie van perindopril bij kinderen en jongeren, afzonderlijk of in combinaties, zijn niet vastgesteld. Kans op arteriële hypotensie en/of nierinsufficiëntie (in geval van hartinsufficiëntie, water- en elektrolytendepletie, enz.) Bij patiënten die aanvankelijk een lage bloeddruk hadden, patiënten met nierarteriestenose, congestief hartfalen of cirrose met oedeem en ascites is soms een aanzienlijke stimulatie van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem waargenomen, vooral tijdens sterke depletie van water en elektrolyten (streng natriumbeperkt dieet of langdurige behandeling met diuretica). Wanneer dit systeem door een ACE-remmer wordt geblokkeerd, kan zich, vooral bij de eerste toediening en tijdens de eerste twee weken van de behandeling, een plotselinge bloeddrukdaling en/of een stijging van de plasmacreatininespiegels voordoen, wat wijst op een functionele nierinsufficiëntie. Soms ontstaat dit plotseling, hoewel het echter zelden voorkomt, en de tijd tot manifestatie van deze afwijking varieert sterk. In dergelijke gevallen moet de behandeling met een lagere dosis worden begonnen en langzaam worden opgebouwd. Ouderen: Voor aanvang van de behandeling moeten de nierfunctie en de kaliumspiegel worden gecontroleerd. Vervolgens wordt de aanvangsdosis aangepast aan de respons van de bloeddruk, vooral in geval van water- en elektrolytendepletie, om plotselinge hypotensie te voorkomen. Atherosclerose Omdat bij alle patiënten kans op hypotensie bestaat, moet men bijzonder voorzichtig zijn bij patiënten met een ischemische hartziekte of een tekortschietende hersendoorbloeding, en de behandeling met een lage dosis starten. Renovasculaire hypertensie De behandeling voor renovasculaire hypertensie is revascularisatie. Desondanks kunnen patiënten met renovasculaire hypertensie die wachten op een corrigerende operatie of bij wie een operatie niet mogelijk is, baat hebben bij ACE-remmers. Als Coversyl Plus 5mg/1,25mg wordt voorgeschreven aan patiënten met een bekende of vermoede nierarteriestenose, dient de behandeling in een ziekenhuis gestart te worden met een lage dosering, en de nierfunctie en kaliumspiegels moeten gecontroleerd worden, aangezien sommige patiënten een functionele nierinsufficiëntie hebben ontwikkeld die reversibel was na staken van de behandeling. Hartfalen/ernstige hartinsufficiëntie Bij patiënten met ernstige hartinsufficiëntie (klasse IV) moet de behandeling onder medisch toezicht worden begonnen met een lagere aanvangsdosering. Een eventuele behandeling met bètablokkers bij hypertensiepatiënten met coronaire insufficiëntie mag niet worden gestopt: de ACE-remmer moet aan de bètablokkerbehandeling worden toegevoegd. Diabetici Bij patiënten met insulineafhankelijke diabetes mellitus (spontane neiging tot verhoogde kaliumspiegels) moet de behandeling onder medisch toezicht worden begonnen met een lagere aanvangsdosis. Bij diabetici die voordien behandeld worden met orale antidiabetica of insuline, dient de glykemiecontrole strikt te worden gevolgd meer bepaald tijdens de eerste maand van de behandeling met een ACE-remmer (zie rubriek 4.5). Etnische verschillen Zoals bij andere ACE-remmers, kan de bloeddrukverlagende werking van perindopril minder effectief zijn bij negroïde patiënten dan bij niet-negroïde patiënten, wellicht omwille van de hogere prevalentie van een lage-renine status in de negroïde hypertensieve populatie. Chirurgische ingrepen/anesthesie ACE-remmers kunnen hypotensie teweeg brengen tijdens anesthesie, vooral wanneer het gebruikte anestheticum ook een hypotensief effect heeft. Daarom wordt aangeraden om, indien mogelijk, behandeling met een langwerkende ACE-remmer als perindopril een dag voor de ingreep te stoppen. Aorta- en mitralisklepstenose / hypertrofe cardiomyopathie Voorzichtigheid met ACE-remmers is geboden bij patiënten met een obstructie in de bloedafvoer uit de linker ventrikel. Leverfalen In zeldzame gevallen zijn ACE-remmers in verband gebracht met een syndroom dat begint met cholestatische geelzucht en overgaat in fulminante hepatische necrose en (soms) overlijden. Het mechanisme van dit syndroom is onbekend. Patiënten die ACE-remmers gebruiken en geelzucht of een duidelijke verhoging van de leverenzymen ontwikkelen dienen te stoppen met de ACE�remmer en de geëigende medische follow-up te krijgen (zie rubriek 4.8). Hyperkaliëmie Er werden stijgingen in de serumspiegel van kalium waargenomen bij sommige patiënten behandeld met ACE-remmers, inclusief perindopril. ACE-remmers kunnen hyperkaliëmie veroorzaken omdat ze de afgifte van aldosteron remmen. Het effect is doorgaans niet significant bij patiënten met een normale nierfunctie. Risicofactoren van ontwikkeling van hyperkaliëmie zijn nierinsufficiëntie, verslechtering van de nierfunctie, hoge leeftijd (> 70 jaar), diabetes mellitus, intercurrente evenementen, vooral uitdroging, acute hartdecompensatie, metabole acidose en patiënten die gelijktijdig kaliumsparende diuretica (bijv. spironolacton, eplerenon, triamtereen, amiloride…), kaliumsupplementen of kaliumbevattende zoutsubstituenten gebruiken of patiënten die andere geneesmiddelen innemen die gepaard gaan met een stijging van de serumkaliumconcentratie (bijv. heparines, cotrimoxazol ook bekend als trimethoprim/sulfamethoxazol, andere ACE-remmers, angiotensine II-receptorantagonisten, acetylsalicylzuur ≥ 3 g/dag, COX-2-remmers en niet-selectieve NSAID's, immunosuppressiva zoals ciclosporine of tacrolimus, trimethoprim) en met name aldosteron-antagonisten of angiotensinereceptorblokkers. Het gebruik van kaliumsupplementen, kalium sparende diuretica of kaliumbevattende zoutsubstituenten, vooral bij patiënten met een verminderde nierfunctie kan leiden tot een significante stijging van het serumkalium. Hyperkaliëmie kan ernstige, soms fatale ritmestoornissen veroorzaken. Kaliumsparende diuretica en angiotensinereceptorblokkers dienen voorzichtig gebruikt te worden bij patiënten die ACE-remmers gebruiken, en de serumkaliumspiegel en nierfunctie dienen gecontroleerd te worden. Als gelijktijdig gebruik van eerder genoemde middelen noodzakelijk lijkt, moeten ze toch met de nodige voorzichtigheid worden gebruikt en is er een regelmatige monitoring van de serumkaliumconcentraties aanbevolen (zie rubriek 4.5). Met betrekking tot indapamide: Water- en elektrolytenbalans Natriumspiegels Deze parameter moet vóór het begin van de behandeling worden bepaald en vervolgens regelmatig worden gecontroleerd. De daling van het natriumgehalte kan aanvankelijk asymptomatisch zijn en moet daarom regelmatig worden gecontroleerd. Bij ouderen en bij patiënten met levercirrose moet vaker worden gecontroleerd (zie rubrieken 4.8 en 4.9). Alle diuretica kunnen een verlaging van de natriumspiegels veroorzaken, soms met ernstige gevolgen. Hyponatriëmie met hypovolemie kan uitdroging en orthostatische hypotensie veroorzaken. Gelijktijdig verlies van chloride-ionen kan leiden tot secundaire compenserende metabole alkalose; de incidentie en mate van dit effect zijn gering. Kaliumspiegels Bij gebruik van thiaziden en verwante diuretica is kaliumdepletie met hypokaliëmie de belangrijkste risicofactor. Hypokaliëmie kan spierstoornissen veroorzaken. Er zijn gevallen van rabdomyolyse gemeld, met name in verband met ernstige hypokaliëmie. De kans op verlaagde kaliumspiegels (<3,4 mmol/l) moet worden voorkomen bij bepaalde risicogroepen - bijvoorbeeld bij oudere patiënten en/of mensen in een slechte voedingstoestand, ongeacht of zij al andere geneesmiddelen gebruiken, bij cirrotische patiënten met oedeem en ascites, en bij mensen met een coronaire aandoening of hartfalen. In dergelijke gevallen verhoogt de hypokaliëmie de cardiotoxiciteit van hartglycosiden en de kans op ritmestoornissen. Ook mensen met een verlengd QT-interval lopen risico, ongeacht de oorzaak van de verlenging (congenitaal of iatrogeen). Hypokaliëmie is dan, evenals bradycardie, een uitlokkende factor voor het begin van ernstige ritmestoornissen, in het bijzonder mogelijk fatale 'Torsades de pointes'. In alle bovengenoemde situaties is het nodig de kaliumspiegels vaker te controleren. De eerste meting van plasma kaliumspiegels moet worden gedaan tijdens de eerste week na het begin van de behandeling. Eventueel te lage kaliumspiegels moeten worden gecorrigeerd. Hypokaliëmie die verband blijkt te houden met lage serummagnesiumconcentratie kan refractair zijn voor behandeling, tenzij het serummagnesium wordt gecorrigeerd. Calciumspiegels Thiaziden en verwante diuretica kunnen leiden tot een verminderde calciumexcretie in de urine en kunnen een lichte, voorbijgaande stijging van de calciumconcentratie in het plasma veroorzaken. Duidelijk verhoogde calciumspiegels kunnen verband houden met niet eerder herkende hyperparathyreoïdie. In zulke gevallen moet de behandeling worden gestaakt voordat de bijschildklierfunctie wordt onderzocht. Plasmamagnesium Er is aangetoond dat thiaziden en verwante diuretica, waaronder indapamide, de urinaire excretie van magnesium kunnen verhogen, hetgeen kan leiden tot hypomagnesiëmie (zie rubriek 4.5 en 4.8). Bloedglucose Bij diabetespatiënten moeten de bloedglucosewaarden worden gecontroleerd, vooral wanneer de kaliumspiegels laag zijn. Urinezuur Bij patiënten met hyperuricemie kan de frequentie van jichtaanvallen toenemen. Nierfunctie en diuretica Thiazide en verwante diuretica zijn alleen optimaal effectief bij een normale of minimaal verminderde nierfunctie (plasmacreatininespiegels ongeveer < 25 mg/l, ofwel 220 µmol/l bij volwassenen). Bij ouderen moet bij het bepalen van de plasmacreatinine rekening worden gehouden met leeftijd, lichaamsgewicht en geslacht volgens de formule van Cockroft: Clcr = (140 - leeftijd) x lichaamsgewicht / 0,814 x plasmacreatinine waarbij: de leeftijd wordt uitgedrukt in jaren het lichaamsgewicht in kg de creatininespiegel in het plasma in micromol/l Deze formule geldt voor oudere mannen; voor vrouwen wordt gecorrigeerd door de uitkomst met 0,85 te vermenigvuldigen. Hypovolemie als gevolg van vocht- en natriumverlies, veroorzaakt door het diureticum aan het begin van een behandeling, veroorzaakt een vermindering van de glomerulaire filtratie. Hierdoor kunnen de ureum- en creatininespiegels in het bloed stijgen. Deze vorm van nierinsufficiëntie is tijdelijk en bij patiënten met een normale nierfunctie niet van belang, maar kan een bestaande verminderde nierfunctie wel verergeren. Sporters Sporters moeten weten dat dit geneesmiddel een werkzame stof bevat die een positieve uitslag kan geven bij dopingonderzoek. Choroïdale effusie, acute myopie en secundair nauwehoekglaucoom Geneesmiddelen die sulfonamiden of sulfonamidederivaten bevatten, kunnen een idiosyncratische reactie veroorzaken die leidt tot choroïdale effusie met verminderd gezichtsveld, tijdelijke myopie en acuut nauwehoekglaucoom. Symptomen zijn onder meer acuut begin van verminderde gezichtsscherpte of oogpijn en treden typisch binnen uren tot weken na het starten van het geneesmiddel op. Onbehandeld acuut nauwehoekglaucoom kan leiden tot permanent zichtverlies. De primaire behandeling is zo snel mogelijk stoppen met het innemen van het geneesmiddel. Onmiddellijke medische of chirurgische behandelingen dienen wellicht overwogen te worden als de intraoculaire druk ongecontroleerd blijft. Risicofactoren voor het ontwikkelen van acuut nauwehoekglaucoom zijn onder meer een voorgeschiedenis van sulfonamide- of penicillineallergie.

Essentiële hypertensie

• De werkzame stoffen zijn: perindopril arginine en indapamide. Een filmomhulde tablet bevat 5 mg perindopril arginine (overeenkomend met 3,395 mg perindopril) en 1,25 mg indapamide.

• De andere stoffen in de tabletkern zijn: lactosemonohydraat, magnesiumstearaat (E470B), maltodextrine, watervrij colloïdaal silicium (E551), natriumzetmeelglycolaat (type A), en in het filmomhulsel van de tablet: glycerol (E422), hypromellose (E464), macrogol 6000, magnesiumstearaat (E470B), titaniumdioxide (E171).

Neemt u nog andere medicijnen in? Neemt u naast Coversyl Plus 5mg / 1,25mg nog andere medicijnen in, heeft u dat kort geleden gedaan of gaat u dit misschien binnenkort doen? Vertel dat dan uw arts of apotheker.

Vermijd Coversyl Plus 5mg / 1,25mg met:

• lithium (voor de behandeling van een manie of depressie),

• aliskiren (medicijn voor de behandeling van hoge bloeddruk) zelfs als u geen diabetes mellitus of nierproblemen heeft,

• kaliumsparende diuretica (bijv. triamtereen, amiloride), kaliumzouten, andere medicijnen die het kaliumgehalte in uw lichaam kunnen verhogen (zoals heparine, een medicijn voor het verdunnen van het bloed om stolsels te voorkomen, trimethoprim en cotrimoxazol ook bekend als trimethoprim/sulfamethoxazol voor infecties veroorzaakt door bacteriën),

• estramustine (gebruikt voor de behandeling van kanker),

• andere medicijnen voor de behandeling van hoge bloeddruk: remmers van angiotensine-omzettend enzym en angiotensinereceptorblokkers.

De behandeling met Coversyl Plus 5mg / 1,25mg kan door andere medicijnen beïnvloed worden. Uw arts kan uw dosis aanpassen en/of andere voorzorgsmaatregelen nemen. Laat het uw arts weten als u één van de volgende medicijnen gebruikt, aangezien extra voorzichtigheid geboden kan zijn:

• andere medicijnen voor de behandeling van hoge bloeddruk, inclusief een angiotensine II-receptorantagonist (ARB), of aliskiren inneemt (zie ook de informatie in de rubrieken "Wanneer mag u dit medicijn niet gebruiken?" en "Wanneer moet u extra voorzichtig zijn met dit medicijn?") of diuretica (medicijnen die zorgen dat de nieren meer urine aanmaken),

• kaliumsparende medicijnen voor de behandeling van hartfalen: eplerenon en spironolacton in doses van 12,5 mg tot 50 mg per dag,

• medicijnen die het vaakst worden gebruikt voor de behandeling van diarree (racecadotril) of

4.8 Bijwerkingen a. Samenvatting van het veiligheidsprofiel Toediening van perindopril remt het renine-angiotensine-aldosteronsysteem en kan kaliumverlies veroorzaakt door indapamide verminderen. Vier procent van de patiënten die behandeld worden met Coversyl Plus 5mg/1,25mg krijgt hypokaliëmie (kaliumspiegel < 3,4 mmol/l). De vaakst gemelde bijwerkingen zijn: - bij perindopril: duizeligheid, hoofdpijn, paresthesie, dysgeusie, verminderd gezichtsvermogen, vertigo, tinnitus, hypotensie, hoesten, dyspneu, buikpijn, constipatie, dyspepsie, diarree, misselijkheid, braken, pruritus, huiduitslag, spierspasmen en asthenie. - bij indapamide: hypokaliëmie, overgevoeligheidsreacties, voornamelijk dermatologisch, bij personen met een aanleg voor allergische en astmatische reacties en maculopapulaire huiduitslag. b. Lijst van bijwerkingen in tabelvorm De volgende bijwerkingen zijn tijdens klinische onderzoeken en/of postmarketinggebruik waargenomen en zijn geklasseerd volgens de volgende frequentie: Zeer vaak (≥1/10); vaak (≥1/100, <1/10); soms (≥1/1000, <1/100); zelden (≥1/10000, <1/1000); zeer zelden (<1/10000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). MedDRA Systeem/orgaanklasse Bijwerkingen Frequentie Perindopril Indapamide Infecties en parasitaire aandoeningen Rhinitis Zeer zelden - Endocriene aandoeningen Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH) Zelden - Bloed- en lymfestelselaandoeningen Eosinofilie Soms* - Agranulocytose (zie rubriek 4.4) Zeer zelden Zeer zelden Aplastische anemie - Zeer zelden Pancytopenie Zeer zelden - Leukopenie Zeer zelden Zeer zelden Neutropenie (zie rubriek 4.4) Zeer zelden - Hemolytische anemie Zeer zelden Zeer zelden Trombocytopenie (zie rubriek 4.4) Zeer zelden Zeer zelden Immuunsysteemaandoeningen Overgevoeligheidsreacties (voornamelijk dermatologisch, bij personen met aanleg voor allergische en astmatische reacties) - Vaak Voedings- en stofwisselingsstoornissen Hypokaliëmie - Vaak Hypoglykemie (zie rubriek 4.4 en 4.5) Soms* - Hyperkaliëmie, omkeerbaar bij stopzetting (zie rubriek 4.4) Soms* - Hyponatriëmie (zie rubriek 4.4) Soms* Soms Hypochloremie - Zelden Hypomagnesiëmie - Zelden Hypercalciëmie - Zeer zelden Psychische stoornissen Veranderde stemming Soms - Depressie Soms* - Slaapstoornis Soms - Verwardheid Zeer zelden - Zenuwstelselaandoeningen Duizeligheid Vaak - Hoofdpijn Vaak Zelden Paresthesie Vaak Zelden Dysgeusie Vaak - Slaperigheid Soms* - Syncope Soms* Niet bekend Beroerte, mogelijk secundair aan overmatige hypotensie bij patiënten met verhoogd risico (zie rubriek 4.4) Zeer zelden - Kans op optreden van hepatische encefalopathie in geval van leverinsufficiëntie (zie rubriek 4.3 en 4.4) - Niet bekend Oogaandoeningen Stoornis in het gezichtsvermogen Vaak Niet bekend Nauwe kamerhoekglaucoom - Niet bekend Choroïdale effusie - Niet bekend Myopie (zie rubriek 4.4) - Niet bekend Wazig zien - Niet bekend Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen Vertigo Vaak Zelden Tinnitus Vaak - Hartaandoeningen Hartkloppingen Soms* - Tachycardie Soms* - Angina pectoris (zie rubriek 4.4) Zeer zelden - Aritmie (inclusief bradycardie, ventriculaire tachycardie, atriumfibrillatie) Zeer zelden Zeer zelden Myocardinfarct mogelijk secundair aan overmatige hypotensie bij patiënten met verhoogd risico (zie rubriek 4.4) Zeer zelden - Torsade de pointes (mogelijk dodelijk) (zie rubriek 4.4 en 4.5) - Niet bekend Bloedvataandoeningen Hypotensie (en effecten verband houdend met hypotensie) (zie rubriek 4.4) Vaak Zeer zelden Vasculitis Soms* - Overmatig blozen Zelden* - Raynaud-fenomeen Niet bekend - Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen Hoesten (zie rubriek 4.4) Vaak - Dyspneu Vaak - Bronchospasme Soms - Eosinofiele pneumonie Zeer zelden - Maagdarmstelselaandoeningen Buikpijn Vaak - Constipatie Vaak Zelden Diarree Vaak - Dyspepsie Vaak - Misselijkheid Vaak Zelden Braken Vaak Soms Droge mond Soms Zelden Pancreatitis Zeer zelden Zeer zelden Lever- en galaandoeningen Hepatitis (zie rubriek 4.4) Zeer zelden Niet bekend Abnormale leverfunctie - Zeer zelden Huid- en onderhuidaandoeningen Pruritus Vaak - Huiduitslag Vaak - Maculopapulaire huiduitslag - Vaak Urticaria (zie rubriek 4.4) Soms Zeer zelden Angio-oedeem (zie rubriek 4.4) Soms Zeer zelden Purpura - Soms Hyperhidrose Soms - Fotosensitiviteitsreactie Soms* Niet bekend Pemfigoïd Soms* - Verergering van psoriasis Zelden* - Erythema multiforme Zeer zelden - Toxische epidermale necrolyse - Zeer zelden Syndroom van Stevens-Johnson - Zeer zelden Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen Spierspasmen Vaak Niet bekend Mogelijke verergering van reeds aanwezige acute gedissemineerde lupus erythematosus - Niet bekend Artralgie Soms* - Myalgie Soms* Niet bekend Spierzwakte - Niet bekend Rabdomyolyse - Niet bekend Nier- en urinewegaandoeningen Nierfalen Soms Zeer zelden Anurie/oligurie Zelden* - Acuut nierfalen Zelden - Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen Erectiestoornis Soms Soms Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Asthenie Vaak - Pijn op de borst Soms* - Malaise Soms* - Perifeer oedeem Soms* - Pyrexie Soms* - Vermoeidheid - Zelden Onderzoeken Bloedureum toegenomen Soms* - Bloedcreatinine toegenomen Soms* - Bloedbilirubine toegenomen Zelden - Leverenzymen toegenomen Zelden Niet bekend Hemoglobine afgenomen en hematocriet afgenomen (zie rubriek 4.4) Zeer zelden - Bloedglucose toegenomen - Niet bekend Bloedurinezuur toegenomen - Niet bekend Elektrocardiogram QT-interval verlengd (zie rubriek 4.4 en 4.5) - Niet bekend Letsels, intoxicaties en verrichtingscomplicaties Vallen Soms* - * Frequentie berekend uit klinische onderzoeken voor bijwerkingen uit spontane meldingen. Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen Bij fase II- en III-onderzoeken waarin indapamide 1,5 mg en 2,5 mg werden vergeleken, liet plasmakaliumanalyse een dosisafhankelijk effect van indapamide zien: - Indapamide 1,5 mg: plasmakalium < 3,4 mmol/l werd waargenomen bij 10% van de patiënten en < 3,2 mmol/l bij 4% van de patiënten na 4 tot 6 weken behandeling. Na 12 weken behandeling was de gemiddelde daling van het plasmakalium 0,23 mmol/l. - Indapamide 2,5 mg: plasmakalium < 3,4 mmol/l werd waargenomen bij 25% van de patiënten en < 3,2 mmol/l bij 10% van de patiënten na 4 tot 6 weken behandeling. Na 12 weken behandeling was de gemiddelde daling van het plasmakalium 0,41 mmol/l. Melding van vermoedelijke bijwerkingen:

Met betrekking tot perindopril:
- Overgevoeligheid voor perindopril of andere ACE-remmers,
- Een voorgeschiedenis van angio-oedeem (Quincke-oedeem) na eerdere behandeling met een
ACE-remmer,
- Erfelijk/idiopathisch angio-oedeem,
- Tweede en derde trimester van de zwangerschap ,
- Het gelijktijdig gebruik van Coversyl Plus 5mg / 1,25mg met aliskiren-bevattende geneesmiddelen bij patiënten met diabetes mellitus of nierinsufficiëntie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) .
In verband met indapamide:
- Overgevoeligheid voor indapamide of andere sulfonamiden,
- Ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min),
- Hepatische encefalopathie,
- Ernstige leverfunctiestoornis,
- Hypokaliëmie,
- In het algemeen wordt het gebruik van dit geneesmiddel afgeraden in combinatie met niet-anti-aritmica die Torsades de pointes kunnen veroorzaken),
- Borstvoeding.
Met betrekking tot Coversyl Plus 5mg / 1,25mg:
- Overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen,
Omdat er onvoldoende therapeutische ervaring is, dient Coversyl Plus 5mg / 1,25mg niet gebruikt te worden bij:
- Dialysepatiënten
- Patiënten met onbehandeld gedecompenseerd hartfalen.

Gezien de effecten van de individuele componenten van deze associatie op de zwangerschap en de borstvoeding wordt Coversyl Plus 5mg/1,25mg niet aanbevolen tijdens het eerste trimester van de zwangerschap. Coversyl Plus 5mg/1,25mg wordt niet aanbevolen tijdens het tweede en derde trimester van de zwangerschap. Coversyl Plus 5mg/1,25mg is gecontra-indiceerd tijdens de borstvoedingsperiode. Er moet beslist worden om ofwel de borstvoeding ofwel de behandeling met Coversyl Plus 5mg/1,25mg te onderbreken, rekening houdend met het belang van deze behandeling voor de moeder. Zwangerschap Met betrekking tot perindopril: Het gebruik van ACE-remmers wordt niet aangeraden tijdens het eerste trimester van de zwangerschap (zie rubriek 4.4). Het gebruik van ACE-remmers is gecontra-indiceerd gedurende het tweede en derde trimester van de zwangerschap (zie rubrieken 4.3 en 4.4). Epidemiologisch bewijs in verband met het risico op teratogeniciteit na blootstelling aan ACE-remmers tijdens het eerste trimester van de zwangerschap is niet conclusief; een lichte risicotoename kan echter niet worden uitgesloten. Tenzij het essentieel wordt geacht om de behandeling met ACE-remmers voort te zetten moeten patiënten die een zwangerschap plannen overschakelen op alternatieve antihypertensieve behandelingen die een bewezen veiligheidsprofiel voor gebruik tijdens de zwangerschap hebben. Wanneer een zwangerschap wordt vastgesteld, moet de behandeling met ACE-remmers onmiddellijk worden stopgezet en, indien raadzaam, moet een alternatieve behandeling worden gestart. Blootstelling aan ACE-remmers tijdens het tweede en derde trimester blijkt foetotoxiciteit bij de mens te veroorzaken (verminderde nierfunctie, oligohydramnion, vertraging van de verbening van de schedel) en neonatale toxiciteit (nierfalen, hypotensie, hyperkaliëmie) (zie rubriek 5.3). Indien de moeder vanaf het tweede trimester van de zwangerschap is blootgesteld aan ACE-remmers, wordt aanbevolen de nierfunctie en de schedel met ultrageluid te controleren. Baby's wiens moeders ACE-remmers hebben genomen moeten nauwlettend op hypotensie worden gecontroleerd (zie rubrieken 4.3 en 4.4). Met betrekking tot indapamide: Er is beperkte of geen informatie (minder dan 300 zwangerschapsuitkomsten) over het gebruik van indapamide bij zwangere vrouwen. Langdurige blootstelling aan thiazide gedurende het derde trimester van de zwangerschap kan het plasmavolume bij de moeder verlagen, evenals de uteroplacentale doorbloeding, die foetoplacentale ischemie en groeivertraging kan veroorzaken. Uit dierstudies zijn geen directe of indirecte schadelijke effecten ten aanzien van reproductietoxiciteit gebleken (zie rubriek 5.3). Als voorzorgsmaatregel verdient het de voorkeur om het gebruik van indapamide tijdens de zwangerschap te vermijden. Borstvoeding Coversyl Plus 5mg/1,25mg wordt niet aanbevolen tijdens de borstvoedingsperiode. Met betrekking tot perindopril: Gezien er geen informatie beschikbaar is betreffende het gebruik van perindopril tijdens de borstvoeding, is perindopril in aanbevolen en zijn alternatieve behandelingen met een beter aangetoond veiligheidsprofiel tijdens de borstvoeding te verkiezen, in het bijzonder tijdens het zogen van een pasgeboren of vroegtijdig geboren zuigeling. Met betrekking tot indapamide: Er is onvoldoende informatie over de uitscheiding van indapamide of metabolieten daarvan in de moedermelk. Er kan een overgevoeligheid voor sulfonamidederivaten ontstaan, evenals hypokaliëmie. Een risico voor pasgeborenen/zuigelingen kan niet worden uitgesloten. Indapamide is nauw verwant aan thiazidediuretica die tijdens de borstvoedingsperiode in verband zijn gebracht met een vermindering of zelfs onderdrukking van de melksecretie. Indapamide wordt niet aanbevolen tijdens borstvoeding. Vruchtbaarheid Voor zowel perindopril als indapamide Uit studies naar reproductietoxiciteit is geen effect gebleken op de vruchtbaarheid van vrouwelijke en mannelijke ratten (zie rubriek 5.3). Er worden geen effecten op de menselijke vruchtbaarheid verwacht.

Volwassenen:

• Aanbevolen dosering: een tablet per dag
• Dosisaanpassingen zijn aangewezen bij patiënten met nierinsufficiëntie

Toedieningswijze:

• De tablet bij voorkeur 's morgens en voor een maaltijd innemen