Nobiten Comp 100 X 5mg

4.4. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Zie ook 4.8 Bijwerkingen De volgende waarschuwingen en voorzorgen gelden voor beta-adrenerge antagonisten in het algemeen.

Anesthetica Voortzetting van beta-blokkade reduceert het risico op aritmie tijdens inductie en intubatie. Als beta blokkade onderbroken wordt als voorbereiding op een heelkundige ingreep, dan moet de behandeling met de beta-adrenerge antagonist minstens 24 uur van tevoren worden stopgezet. De nodige voorzichtigheid is vereist bij het gebruik van bepaalde anesthetica die myocarddepressie veroorzaken. De patiënt kan tegen vagale reacties worden beschermd door intraveneuze toediening van atropine. Cardiovasculair - Als algemene regel geldt dat beta-adrenerge antagonisten niet mogen worden gebruikt bij patiënten met onbehandeld congestief hartfalen, tenzij hun toestand is gestabiliseerd. - Bij patiënten met een ischemische hartziekte moet de behandeling met een beta-adrenerge antagonist geleidelijk worden afgebouwd over een periode van 1 à 2 weken. Indien nodig moet tegelijkertijd een substitutietherapie worden gestart om een mogelijke verergering van angina pectoris te voorkomen. - Beta-adrenerge antagonisten kunnen bradycardie veroorzaken. Als de polsfrequentie in rust tot minder dan 50 à 55 slagen per minuut daalt en/of de patiënt symptomen ervaart die wijzen op bradycardie, dan moet de dosis worden verlaagd. - Beta-adrenerge antagonisten moeten met de nodige voorzichtigheid worden gebruikt: - bij patiënten met perifere circulatiestoornissen (Raynaud-fenomeen of ziekte van Raynaud, claudicatio intermittens), omdat die stoornissen kunnen verergeren; - bij patiënten met een eerstegraads hartblok, omdat beta-blokkers een negatief effect hebben op de geleidingssnelheid; - bij patiënten met Prinzmetal-angina tengevolge van ongehinderde vasoconstrictie van de kransslagaders die gemedieerd wordt door de alfa-receptor; beta-adrenerge antagonisten kunnen de frequentie en de duur van de angina-aanvallen doen stijgen. -Combinatie van nebivolol met calciumantagonisten van het type verapamil en diltiazem, met anti-aritmica van klasse I, en met centraal werkende antihypertensiva, wordt doorgaans afgeraden. Zie voor details rubriek 4.5. Metabool/Endocrinologisch - Nobiten heeft geen invloed op de glucosespiegels bij de diabetespatiënt. Toch is bij diabetespatiënten de nodige voorzichtigheid vereist, omdat Nobiten bepaalde symptomen van hypoglykemie (tachycardie, palpitaties) kan maskeren. - Bètablokkers kunnen het risico op ernstige hypoglykemie verder verhogen bij gelijktijdig gebruik met sulfonylureumderivaten. Diabetespatiënten moet worden geadviseerd om hun bloedglucosewaarden zorgvuldig te controleren (zie rubriek 4.5). - Beta-adrenerge blokkers kunnen tachycardie maskeren bij hyperthyroïdisme. Plots staken van de behandeling kan de symptomen verergeren. Respiratoir - Bij patiënten met chronische obstructieve longaandoeningen moeten beta-adrenerge antagonisten met de nodige voorzichtigheid worden gebruikt, omdat de luchtwegvernauwing kan toenemen. Andere - Patiënten met een voorgeschiedenis van psoriasis mogen beta-adrenerge antagonisten alleen na grondige afweging gebruiken. - Beta-adrenerge antagonisten kunnen de gevoeligheid voor allergenen en de ernst van anafylactische reacties verhogen. Bij het begin van de behandeling van chronisch hartfalen met nebivolol is regelmatige controle vereist. Zie voor de dosering en wijze van toediening rubriek 4.2. De behandeling mag niet plotseling worden gestopt, tenzij daar een duidelijke indicatie voor is. Zie voor meer informatie rubriek 4.2.

Dit geneesmiddel bevat lactose. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp-lactase deficiëntie of glucose-galactose malabsorptie mogen dit geneesmiddel niet gebruiken.

Hypertensie

Chronisch hartfalen

Welke stoffen zitten er in dit middel? - De werkzame stof in dit middel is nebivolol. Elke tablet bevat 5 mg nebivolol (als nebivololhydrochloride): 2,5 mg d-nebivolol en 2,5 mg l-nebivolol. - De andere stoffen zijn: lactosemonohydraat, polysorbaat 80 (E433), hypromellose (E464), maïszetmeel, natriumcroscarmellose (E468), microkristallijne cellulose (E460), colloïdaal watervrij silicium (E551), magnesiumstearaat (E572).

4.5. Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie Farmacodynamische interacties: De volgende interacties gelden voor beta-adrenerge antagonisten in het algemeen. Niet aanbevolen combinaties: Anti-aritmica van klasse I (kinidine, hydrokinidine, cibenzoline, flecaïnide, disopyramide, lidocaïne, mexiletine en propafenon): mogelijke potentiëring van het effect op de atrioventriculaire geleidingstijd en mogelijke toename van het negatief inotrope effect (zie rubriek 4.4). Calciumantagonisten van het type verapamil/diltiazem: negatief effect op de contractiliteit en de atrioventriculaire geleiding. Intraveneuze toediening van verapamil aan patiënten die met betablokkers worden behandeld kan tot ernstige hypotensie en atrioventriculair blok leiden (zie rubriek 4.4). Centraal werkende antihypertensiva (clonidine, guanfacine, moxonidine, methyldopa, rilmenidine): gelijktijdig gebruik van centraal werkende antihypertensiva kan het hartfalen verergeren door verlaging van de centrale sympathische tonus (verlaging hartfrequentie en hartminuutvolume, vasodilatatie) (zie rubriek 4.4). De kans op "rebound hypertensie" kan toenemen als een behandeling plotseling wordt afgebroken, vooral indien voorafgaand aan het stoppen van de betablokker. Combinaties waarbij voorzichtigheid geboden is Anti-aritmica van klasse III (amiodaron): mogelijke potentiëring van het effect op de atrioventriculaire geleidingstijd.

Gehalogeneerde inhalatie-anesthetica: simultaan gebruik van beta-adrenerge antagonisten en anesthetica kan reflextachycardie onderdrukken en het risico op hypotensie vergroten (zie rubriek 4.4). In het algemeen geldt dat plotseling stoppen van betablokkerbehandeling moet worden vermeden. De anesthesist moet ervan op de hoogte worden gebracht als de patiënt Nobiten gebruikt. Insuline en orale antidiabetica: hoewel nebivolol geen invloed heeft op de bloedglucose-spiegel, kan simultane toediening bepaalde symptomen van hypoglykemie (palpitaties, tachycardie) maskeren. Gelijktijdig gebruik van bètablokkers met sulfonylureumderivaten kan het risico op ernstige hypoglykemie verhogen (zie rubriek 4.4). Baclofen (antispasmodisch geneesmiddel), amifostine (antineoplastisch hulpmiddel): gelijktijdig gebruik met antihypertensiva zal waarschijnlijk de daling in bloeddruk doen toenemen, daarom moet de dosis van de antihypertensieve medicatie naargelang de behoefte worden aangepast. Combinaties waar rekening mee gehouden moet worden Digitalisglycosiden: simultane toediening kan de atrioventriculaire geleidingstijd verlengen. In klinische studies met nebivolol zijn geen klinische aanwijzingen voor een interactie gezien. Nebivolol heeft geen invloed op de kinetiek van digoxine. Calciumantagonisten van het type dihydropyridine (amlodipine, felodipine, lacidipine, nifedipine, nicardipine, nimodipine, nitrendipine): simultane toediening kan de kans op hypotensie vergroten, en een verhoogde kans op een verdere verslechtering van de ventrikelpompfunctie bij patiënten met hartfalen kan niet uitgesloten worden. Antipsychotica, antidepressiva (tricyclische, barbituraten en fenothiazinen): simultane toediening kan het hypotensieve effect van de betablokkers versterken (additief effect). Niet steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAIDs): geen effect op het bloeddrukverlagend effect van nebivolol. Sympathicomimetica: simultane toediening kan het effect van beta-adrenerge antagonisten tegengaan. Beta-adrenerge middelen kunnen tot ongeopponeerde alfa-adrenerge activiteit leiden van sympathicomimetica met alfa- en beta-adrenerge effecten (risico op hypertensie, ernstige bradycardie en hartblok). Farmacokinetische interacties: Aangezien nebivolol gemetaboliseerd wordt via het isoenzym CYP2D6, kan gelijktijdige toediening van stoffen die dit enzym remmen, zoals paroxetine, fluoxetine, thioridazine en kinidine, tot verhoogde plasmaspiegels van nebivolol leiden en daarmee tot een verhoogde kans op excessieve bradycardie en bijwerkingen. Simultane toediening van cimetidine deed de plasmaspiegel van nebivolol stijgen, zonder het klinische effect te beïnvloeden. Simultane toediening van ranitidine had geen invloed op de farmacokinetiek van nebivolol. Op voorwaarde dat Nobiten tijdens de maaltijd en een antacidum tussen de maaltijden door worden ingenomen bestaat er geen bezwaar tegen het gelijktijdig voorschrijven van beide middelen. Simultane toediening van nebivolol en nicardipine deed de plasmaspiegel van beide produkten licht stijgen, maar dit had geen invloed op het klinische effect. Simultane toediening van alcohol, furosemide of hydrochloorthiazide heeft geen invloed op de farmacokinetiek van nebivolol. Nebivolol heeft geen invloed op de farmacokinetiek en farmacodynamie van warfarine.

4.8. Bijwerkingen De bijwerkingen voor hypertensie en CHF zijn - gezien de verschillen in de onderliggende aandoeningen - apart vermeld. Hypertensie De gemelde bijwerkingen, die in de meeste gevallen mild tot matig van aard waren, zijn in de onderstaande tabel aangegeven, geclassificeerd naar orgaansysteem en gerangschikt naar frequentie: KLASSE VAN ORGAAN�SYSTEEM Vaak (1/100 tot < 1/10) Soms (1/1.000 tot 1/100) Zeer zelden (1/10,000) Niet bekend

Immuunsysteem�aandoeningen angio-oedeem, overgevoeligheid Psychische stoornissen nachtmerries, depressie zenuwstelsel�aandoeningen hoofdpijn, duizeligheid, paresthesie syncope Oog-aandoeningen verminderd zicht Hart- aandoeningen bradycardie, hartinsufficiëntie, vertraagde AV geleiding/AV-blok Bloedvat�aandoeningen hypotensie, (toename van) claudicatio intermittens Ademhalings�stelsel-, borstkas�en mediastinium�aandoeningen dyspnoe bronchospasme Maagdarm-stelsel�aandoeningen constipatie, nausea, diarree dyspepsie, flatulentie, braken Huid- en onderhuid�aandoeningen pruritus, erythemateuze uitslag exacerbatie psoriasis Urticaria Voortplantings�stelsel- en borst�aandoeningen impotentie Algemene aandoeningen en toedienings�plaatsstoornissen vermoeidheid, oedeem

De volgende bijwerkingen zijn ook met enkele beta-blokkers gemeld: hallucinaties, psychosen, confusie, koude/cyanotische extremiteiten, Raynaud-fenomeen, droge ogen en oculo-mucocutane toxiciteit van het type practolol.

Chronisch hartfalen Uit een placebo-gecontroleerde klinische studie met 1067 patiënten die nebivolol en 1061 patiënten die placebo kregen, zijn gegevens over bijwerkingen bij patiënten met chronisch hartfalen bekend. In deze studie meldden in totaal 449 nebivololpatiënten (42,1%) bijwerkingen met ten minste een mogelijk causaal verband, vergeleken met 334 placebopatiënten (31,5%). De meest gemelde bijwerkingen door nebivololpatiënten waren bradycardie en duizeligheid, beide bij ongeveer 11% van de patiënten. De overeenkomstige frequenties bij placebopatiënten waren respectievelijk ongeveer 2% en 7%. De volgende incidenties werden gemeld voor bijwerkingen (in elk geval mogelijk geneesmiddel�gerelateerd) die met name bij de behandeling van chronisch hartfalen van belang kunnen zijn: - Verergering van hartfalen deed zich voor bij 5,8% van de nebivololpatiënten vergeleken met 5,2% van de placebopatiënten. - Orthostatische hypotensie werd gemeld bij 2,1% van de nebivololpatiënten vergeleken met 1.0% van de placebopatiënten. - Geneesmiddelintolerantie deed zich voor bij 1,6% van de nebivololpatiënten vergeleken met 0,8% van de placebopatiënten. - Eerstegraads atrioventriculair blok deed zich voor bij 1,4% van de nebivololpatiënten vergeleken met 0,9% van de placebopatiënten. - Oedeem in de benen werd gemeld bij 1,0% van de nebivololpatiënten vergeleken met 0,2% van de placebopatiënten.

- Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de in "Samenstelling" vermelde hulpstoffen.
- Stoornissen van de leverfunctie of leverinsufficiëntie.
- Acuut hartfalen, cardiogene shock of episodes van decompensatie bij hartfalen waarbij i.v.
inotrope behandeling noodzakelijk is.
Bovendien is Nobiten, net als andere betablokkers, gecontra-indiceerd bij:
- "sick sinus"-syndroom, inclusief sino-atriaal blok;
- tweede- en derdegraads hartblok (zonder pacemaker);
- voorgeschiedenis van bronchospasme en astma bronchiale;
- onbehandeld feochromocytoom;
- metabole acidose;
- bradycardie (hartfrequentie lager dan 60 slagen/minuut vóór het begin van de behandeling);
- hypotensie (systolische bloeddruk - ernstige perifere circulatiestoornissen.

Zwangerschap Nebivolol heeft farmacologische effecten die schadelijk kunnen zijn voor de zwangerschap en/of de foetus/pasgeborene. In het algemeen verminderen beta-blokkers de placentaire perfusie, hetgeen kan leiden tot groeiachterstand, intra-uteriene dood, abortus of voortijdige bevalling. Voorts kunnen er bijwerkingen (met name hypoglykemie en bradycardie) bij de foetus en de pasgeborene optreden. Indien behandeling met beta-blokkers noodzakelijk is moet bij voorkeur voor een beta1-selectieve blokker worden gekozen. Nebivolol dient uitsluitend tijdens de zwangerschap te worden gebruikt indien werkelijk noodzakelijk. Als gebruik van nebivolol noodzakelijk wordt geacht, moeten de doorbloeding van de uterus en de placenta en de groei van de foetus met zorg worden gecontroleerd. Verandering van de behandeling moet worden overwogen als er schadelijke effecten op zwangerschap en de foetus zijn. De pasgeboren zuigeling moet zorgvuldig worden gecontroleerd. Symptomen van hypoglykemie en bradycardie zijn in het algemeen binnen de eerste 3 dagen te verwachten. Borstvoeding In dierproeven is gebleken dat nebivolol wordt uitgescheiden in de moedermelk. Of dit geneesmiddel in humane moedermelk wordt uitgescheiden is niet bekend. De meeste beta-blokkers, vooral lipofiele stoffen als nebivolol en zijn actieve metabolieten, worden in de moedermelk uitgescheiden, alhoewel in een variabele mate. Een risico voor de pasgeborenen/zuigelingen kan niet uitgesloten worden. Daarom mogen moeders die nebivolol nemen geen borstvoeding geven. Fertiliteit Nebivolol had geen effect op de vruchtbaarheid bij ratten, behalve bij doseringen die enkele malen hoger waren dan de aanbevolen maximale dosis voor de mens, toen werden schadelijke effecten op de mannelijke en vrouwelijke voortplantingsorganen bij ratten en muizen waargenomen. Het effect van nebivolol op de menselijke vruchtbaarheid is onbekend.

Volwassenen

• 1 tablet /dag, bij voorkeur steeds op hetzelfde moment van de dag
• Het antihypertensieve effect treedt op na 1 - 4 weken
• Dosisaanpassingen zijn aangewezen bij nierinsufficiëntie en bij patiënten ouder dan 65 jaar
• Eerste stap: 1,25 mg /dag
• Indien goed verdragen, de dosis verdubbelen met tussenstappen van 1 à 2 weken
• Max. 10 mg /dag
• Dosisverhoging onder toezicht van een arts gedurende een periode van ten minste 2 uur
• Stoppen of dosisverlaging: bij voorkeur ook stapsgewijs

Toedieningswijze