Perindopril/indapamide Sandoz Tabl 90x2mg/0,625mg

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Bijzondere waarschuwingen Met betrekking tot perindopril en indapamide: Voor het combinatiepreparaat Perindopril/Indapamide Sandoz met de lage dosis van beide componenten is geen significante vermindering van bijwerkingen aangetoond in vergelijking met de laagste goedgekeurde dosis van de afzonderlijke componenten, behalve voor hypokaliëmie (zie rubriek 4.8). Een hogere frequentie van idiosyncratische reacties kan niet worden uitgesloten als de patiënt tegelijkertijd wordt blootgesteld aan twee antihypertensiva die hij/zij nog niet eerder heeft ingenomen. Om dat risico te beperken moet de patiënt zorgvuldig worden gecontroleerd. Lithium Gecombineerde behandeling met lithium en het combinatiepreparaat perindopril/indapamide wordt gewoonlijk niet aanbevolen (zie rubriek 4.5). Met betrekking tot perindopril: Dubbele remming van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) Er zijn gegevens die erop wijzen dat het gelijktijdige gebruik van ACE-remmers, angiotensine II-receptorantagonisten of aliskiren het risico op hypotensie, hyperkaliëmie of verminderde nierfunctie (met inbegrip van acuut nierfalen) verhoogt. De dubbele remming van het RAAS door het gecombineerde gebruik van een ACE-remmer, een angiotensine II-receptorantagonist of aliskiren wordt daarom afgeraden (zie rubriek 4.5 en 5.1). Als een behandeling met dubbele remming als absoluut noodzakelijk wordt beschouwd, dient deze behandeling onder toezicht van een medisch specialist te worden uitgevoerd en dienen de nierfunctie, de elektrolyten en de bloeddruk frequent en zorgvuldig gecontroleerd te worden. ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten dienen niet tegelijkertijd aan patiënten met diabetische nefropathie te worden toegediend. Kaliumsparende geneesmiddelen, kaliumsupplementen of kaliumhoudende zoutvervangers Gecombineerde behandeling met perindopril en kaliumsparende geneesmiddelen, kaliumsupplementen of kaliumhoudende zoutvervangers wordt gewoonlijk afgeraden (zie rubriek 4.5). Neutropenie/agranulocytose, trombocytopenie/anemie Er is bij patiënten die met ACE-remmers zijn behandeld, melding gemaakt van neutropenie/agranulocytose, trombocytopenie en anemie. Bij patiënten met een normale nierfunctie en zonder complicerende factoren treedt neutropenie zelden op. Perindopril moet buitengewoon voorzichtig worden gebruikt bij patiënten met een vasculaire bindweefselaandoening, bij behandeling met immunodepressiva, bij behandeling met allopurinol of procaïnamide of een combinatie van die complicerende factoren, vooral bij een vooraf bestaande nierinsufficiëntie. Bij sommige van deze patiënten zijn ernstige infecties opgetreden, die in enkele gevallen niet reageerden op intensieve behandeling met antibiotica. Als perindopril bij zulke patiënten wordt gebruikt, dient het aantal witte bloedcellen periodiek te worden gecontroleerd en dienen patiënten te worden geïnstrueerd om aanwijzingen voor infectie te melden (bv. keelpijn, koorts) (zie rubriek 4.5 en 4.8). Renovasculaire hypertensie Er is een verhoogd risico op hypotensie en nierinsufficiëntie wanneer patiënten met bilaterale nierarteriestenose of stenose van de arterie naar de nog enige functionerende nier, worden behandeld met een ACE-remmer (zie rubriek 4.3). Behandeling met diuretica kan een bijdragende factor zijn. Er kan nierfunctieverlies optreden bij slechts kleine veranderingen in het serumcreatinine, ook bij patiënten met unilaterale nierarteriestenose. Overgevoeligheid/angio-oedeem Er zijn bij patiënten die met remmers van het angiotensine-converterende enzym, zoals perindopril, zijn behandeld zeldzame gevallen van angio-oedeem van het gezicht, de extremiteiten, de lippen, de tong, de glottis en/of de larynx gemeld (zie rubriek 4.8). Dat kan op elk moment tijdens de behandeling optreden. In dergelijke gevallen moet de behandeling met perindopril meteen worden stopgezet en dient de patiënt nauwlettend geobserveerd te worden en niet uit het ziekenhuis te worden ontslagen voordat de symptomen volledig zijn verdwenen. Zwellingen die beperkt blijven tot het gezicht en de lippen verdwijnen gewoonlijk zonder behandeling, hoewel antihistaminica nuttig kunnen zijn om de symptomen te verlichten. Angio-oedeem dat gepaard gaat met larynxoedeem kan fataal zijn. In gevallen waarin de tong, de glottis of de larynx zijn aangedaan, is er een grote kans op luchtwegobstructie en moet er meteen met een geschikte behandeling worden gestart, die kan bestaan uit een subcutane adrenalineoplossing 1:1000 (0,3 ml tot 0,5 ml) en/of maatregelen om de luchtwegen open te houden. Er is bij zwarte patiënten die met een ACE-remmer zijn behandeld, een hogere incidentie van angio-oedeem gemeld dan bij niet-zwarten. Patiënten met een voorgeschiedenis van angio-oedeem dat niet werd veroorzaakt door behandeling met een ACE-remmer, lopen een hoger risico op angio-oedeem bij behandeling met een ACE-remmer (zie rubriek 4.3). Gelijktijdig gebruik van ACE-remmers en sacubitril/valsartan is gecontra-indiceerd vanwege een verhoogd risico op angio-oedeem. Behandeling met sacubitril/valsartan mag niet eerder dan 36 uur na de laatste dosis van Perindopril/Indapamide Sandoz worden gestart. Behandeling met Perindopril/Indapamide Sandoz mag niet eerder dan 36 uur na de laatste dosis van sacubitril/valsartan worden gestart (zie rubriek 4.3 en 4.5). Gelijktijdig gebruik van ACE-remmers en racecadotril, mTOR-remmers (bijv. sirolimus, everolimus, temsirolimus) of vildagliptine kan een verhoogd risico geven op angio-oedeem (bijv. zwelling van de luchtwegen of tong, met of zonder belemmering van de ademhaling) (zie rubriek 4.5). Voorzichtigheid is geboden bij het starten van een behandeling met racecadotril, mTOR-remmers (bijv. sirolimus, everolimus, temsirolimus) of vildagliptine bij een patiënt die een ACE-remmer gebruikt. In zeldzame gevallen is bij patiënten die met een ACE-remmer werden behandeld intestinaal angio-oedeem gemeld. Die patiënten hadden buikpijn (met of zonder nausea of braken); in sommige gevallen was er geen voorafgaand faciaal angio-oedeem en waren de C-1- esterasespiegels normaal. Het angio-oedeem werd gediagnosticeerd met onderzoeken zoals een CT-scan of echografie van het abdomen, of tijdens een operatie, en de symptomen verdwenen na stopzetting van de ACE-remmer. Bij de differentiële diagnose van patiënten die bij behandeling met een ACE-remmer buikpijn krijgen, moet worden gedacht aan de mogelijkheid van intestinaal angio-oedeem. Anafylactoïde reacties tijdens desensibilisatie Er zijn geïsoleerde meldingen van patiënten met langdurige, levensbedreigende anafylactoïde reacties hebben vertoond bij behandeling met een ACE-remmer tijdens een desensibilisatiebehandeling met gif van Hymenopterae (bijen, wespen). Voorzichtigheid is geboden bij gebruik van ACE-remmers bij allergische patiënten die een desensibilisatiekuur krijgen, en ACE-remmers moeten worden vermeden bij patiënten die een immunotherapie tegen gif krijgen. Die reacties konden echter worden voorkomen door bij patiënten die zowel met een ACE-remmer moesten worden behandeld als een desensibilisatiekuur nodig hadden, de behandeling met de ACE-remmer gedurende minstens 24 uur voorafgaand aan de kuur tijdelijk stop te zetten. Anafylactoïde reacties tijdens LDL-aferese In zeldzame gevallen heeft zich bij patiënten die met een ACE-remmer werden behandeld, tijdens aferese van lagedichtheidlipoproteïne (LDL) met dextraansulfaat een levensbedreigende anafylactoïde reactie ontwikkeld. Die reacties kunnen worden vermeden door de behandeling met de ACE-remmer voorafgaand aan elke aferese tijdelijk stop te zetten. Hemodialysepatiënten Bij patiënten die gedialyseerd worden met high-flux membranen (zoals AN 69®), kunnen bij gelijktijdige behandeling met een ACE-remmer anafylactoïde reacties optreden. Bij deze patiënten moet worden overwegen om over te gaan op een ander type dialysemembraan of een middel uit een andere klasse van antihypertensiva. Primair aldosteronisme Patiënten met primair hyperaldosteronisme zullen in het algemeen niet reageren op antihypertensiva die werken door remming van het renine-angiotensinesysteem. Daarom wordt het gebruik van dit product in dergelijke gevallen afgeraden. Zwangerschap Er dient tijdens de zwangerschap niet met een behandeling met een ACE-remmer te worden begonnen. Tenzij de voortzetting van de behandeling met een ACE-remmer noodzakelijk wordt geacht, moet bij patiënten die plannen om zwanger te worden, worden overgegaan op een andere behandeling tegen hoge bloeddruk waarvan de veiligheid tijdens de zwangerschap is aangetoond. Als een zwangerschap wordt gediagnosticeerd, moet de behandeling met de ACE-remmer onmiddellijk worden stopgezet en zo nodig een andere behandeling worden gestart (zie rubrieken 4.3 en 4.6). Met betrekking tot indapamide: Hepatische encefalopathie Bij leverinsufficiëntie kunnen thiazidediuretica en aan thiazidediuretica verwante diuretica hepatische encefalopathie veroorzaken. Als dat gebeurt, moet de toediening van het diureticum onmiddellijk worden stopgezet. Fotosensibilisatie Er zijn bij thiazidediuretica en aan thiazidediuretica verwante diuretica gevallen van fotosensibilisatiereacties gemeld (zie rubriek 4.8). Als er tijdens de behandeling een fotosensibilisatiereactie optreedt, wordt aanbevolen om de behandeling stop te zetten. Als het diureticum opnieuw moet worden toegediend, wordt aanbevolen om huidgebieden die worden blootgesteld aan zonlicht of kunstmatig UVA-licht te beschermen. Voorzorgen bij gebruik Met betrekking tot perindopril en indapamide: Nierinsufficiëntie Bij ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring <30 ml/min) is de behandeling gecontra�indiceerd. Bij bepaalde patiënten met hypertensie zonder vooraf bestaande duidelijke nierschade en bij wie het bloedonderzoek wijst op een functionele nierinsufficiëntie, moet de behandeling worden stopgezet en kan de behandeling mogelijkerwijs worden hervat in een lage dosering of met slechts één bestanddeel. Bij die patiënten behoort tot de gebruikelijke medische follow-up frequente controle van het kalium en het creatinine, eerst na twee weken behandeling en daarna om de twee maanden tijdens de periode van stabiele behandeling. Nierinsufficiëntie is vooral gemeld bij patiënten met ernstig hartfalen of onderliggende nierinsufficiëntie door onder meer nierarteriestenose. Het geneesmiddel wordt gewoonlijk afgeraden in geval van een bilaterale nierarteriestenose of één functionerende nier. Hypotensie en water- en elektrolytendepletie Er is een risico op plotselinge hypotensie in het geval van een vooraf bestaande natriumdepletie (vooral bij patiënten met een nierarteriestenose). Daarom moet systematisch worden onderzocht op klinische aanwijzingen voor water- en elektrolytendepletie, die kan optreden tijdens een bijkomende periode van diarree of braken. Bij dergelijke patiënten moeten de plasma-elektrolyten regelmatig worden gecontroleerd. Bij uitgesproken hypotensie moet een intraveneus infuus met een isotone natriumchlorideoplossing worden toegediend. Voorbijgaande hypotensie is geen contra-indicatie voor voortzetting van de behandeling. Na herstel van een toereikend bloedvolume en een toereikende bloeddruk kan de behandeling worden hervat, hetzij in een lagere dosering, hetzij met slechts één van de bestanddelen. Kaliumspiegel Bij het combinatiepreparaat perindopril/indapamide is het optreden van hypokaliëmie niet uitgesloten, vooral niet bij diabetespatiënten of patiënten met nierinsufficiëntie. Net zoals bij andere antihypertensiva die in combinatie met een diureticum worden gegeven, moet het plasmakaliumgehalte regelmatig worden gecontroleerd. Hulpstoffen Perindopril/Indapamide Sandoz bevat lactose. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, algehele lactasedeficiëntie of glucose-galactose malabsorptie, dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Met betrekking tot perindopril: Hoest Bij gebruik van remmers van het angiotensine-converterende enzym is droge hoest gemeld. Het betreft een persisterende hoest die verdwijnt als de behandeling wordt stopgezet. Bij deze klacht moet worden gedacht aan een iatrogene oorzaak. Als toch de voorkeur wordt gegeven aan een ACE-remmer, kan worden overwogen om de behandeling voort te zetten. Pediatrische patiënten De werkzaamheid en verdraagbaarheid van perindopril alleen of in combinatie bij kinderen en adolescenten zijn niet vastgesteld. Risico op arteriële hypotensie en/of nierinsufficiëntie (in geval van hartinsufficiëntie, water- en elektrolytendepletie enz.) Er is een sterke stimulatie van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem waargenomen, vooral bij een uitgesproken water- en elektrolytendepletie (strikt natriumbeperkt dieet of langdurige behandeling met diuretica), bij patiënten bij wie de bloeddruk al laag was, in gevallen van nierarteriestenose, congestief hartfalen of cirrose met oedeem en ascites. Remming van dat systeem met een remmer van het angiotensine-converterende enzym kan daarom, vooral bij de eerste toediening en tijdens de eerste twee weken van de behandeling, een plotselinge daling van de bloeddruk en/of stijging van de plasmacreatininespiegel veroorzaken, wat dan een functionele nierinsufficiëntie aan het licht brengt. De tijd tot het begin van deze nierinsufficiëntie is wisselend en zelden treedt die nierinsufficiëntie acuut op. In dergelijke gevallen moet de behandeling worden gestart met een lagere dosering en de dosering vervolgens geleidelijk worden verhoogd. Ouderen De nierfunctie en het kaliumgehalte moeten voorafgaand aan de start van de behandeling worden gecontroleerd. De aanvankelijke dosering wordt daarna aangepast aan de hand van de bloeddrukrespons, vooral in geval van water- en elektrolytendepletie, om een plotseling optreden van hypotensie te voorkomen (zie rubriek 4.2). Atherosclerose Hypotensie kan bij alle patiënten optreden, maar bijzondere voorzichtigheid is geboden bij patiënten met ischemisch hartlijden of cerebrovasculaire insufficiëntie; bij die patiënten moet de behandeling met een lage dosering worden gestart. Renovasculaire hypertensie De behandeling van renovasculaire hypertensie is revascularisatie. Desalniettemin kunnen remmers van het angiotensine-converterende enzym helpen bij patiënten met renovasculaire hypertensie die wachten op een corrigerende operatie of bij wie een dergelijke operatie geen optie is. Als Perindopril/Indapamide Sandoz wordt voorgeschreven aan patiënten met een bekende of vermoede nierarteriestenose, moet de behandeling in het ziekenhuis worden gestart met een lage dosering en moeten de nierfunctie en de kaliumspiegel regelmatig worden gecontroleerd, omdat er zich bij sommige patiënten een functionele nierinsufficiëntie heeft ontwikkeld, die zich herstelde na stopzetting van de behandeling. Hartfalen/ernstige hartinsufficiëntie Bij patiënten met ernstige hartinsufficiëntie (graad IV) moet de behandeling worden gestart onder medische supervisie en met een lagere aanvankelijke dosering. Een behandeling met bètablokkers bij hypertensieve patiënten met coronaire insufficiëntie mag niet worden stopgezet: de ACE-remmer moet worden toegevoegd aan de bètablokker. Diabetespatiënten Bij patiënten met insulineafhankelijke diabetes mellitus (spontane tendens tot een verhoogde kaliumspiegel) moet de behandeling onder medisch toezichtmet een lagere aanvangsdosis worden begonnen. Het bloedglucosegehalte moet bij diabetespatiënten die eerder met orale bloedglucoseverlagende middelen of insuline zijn behandeld, zorgvuldig worden gecontroleerd, namelijk tijdens de eerste maand van de behandeling met een ACE-remmer (zie rubriek 4.5). Etnische verschillen Bij zwarten verlaagt perindopril, net zoals de andere remmers van het angiotensine�converterende enzym, de bloeddruk duidelijk minder goed dan bij niet-zwarten. Mogelijk ligt de oorzaak in de hogere prevalentie van een laag reninegehalte bij de zwarte populatie met hypertensie. Chirurgie/anesthesie Remmers van het angiotensine-converterende enzym kunnen hypotensie veroorzaken bij anesthesie, vooral als het toegediende anestheticum een stof is die bloeddrukverlagend kan werken. Daarom wordt aanbevolen om een behandeling met een langwerkende remmer van het angiotensine-converterende enzym, zoals perindopril, zo mogelijk een dag voorafgaand aan de operatie tijdelijk stop te zetten. Aortaklep- of mitraalklepstenose/hypertrofische cardiomyopathie Voorzichtigheid is geboden bij gebruik van ACE-remmers bij een patiënt met een obstructie van het uitstroomkanaal van het linkerventrikel. Leverfalen In zeldzame gevallen is er bij ACE-remmers een syndroom gemeld dat begint met cholestatische icterus en evolueert naar fulminante levercelnecrose en (soms) overlijden. Het mechanisme van dat syndroom is niet duidelijk. Patiënten die met een ACE-remmer worden behandeld en bij wie zich geelzucht of een sterke stijging van de leverenzymen ontwikkelt, moeten stoppen met de behandeling met de ACE-remmer en dienen zorvuldig medisch te worden gecontroleerd (zie rubriek 4.8). Hyperkaliëmie Bij sommige patiënten die met een ACE-remmer, waaronder perindopril, zijn behandeld, is hyperkaliëmie vastgesteld. ACE-remmers kunnen hyperkaliëmie veroorzaken, omdat ze de afscheiding van aldosteron remmen. Bij patiënten met een normale nierfunctie is het effect doorgaans van geen betekenis. Hyperkaliëmie kan echter voorkomen bij patiënten met een verminderde nierfunctie, verslechtering van de nierfunctie, een leeftijd hoger dan 70 jaar, diabetes mellitus, bijkomende voorvallen (vooral dehydratie, acute hartdecompensatie, metabole acidose), bij patiënten die kaliumsupplementen (waaronder zoutvervangers) of kaliumsparende diuretica (zoals spironolacton, eplerenon, triamtereen en amiloride) gebruiken of bij patiënten die andere geneesmiddelen gebruiken die het serumkalium verhogen (zoals heparine, trimethoprim of co-trimoxazol [trimethoprim/sulfamethoxazol], andere ACE-remmers, acetylsalicylzuur ≥3 g/dag, COX-2-remmers en niet-selectieve NSAID's, immunosuppressiva zoals ciclosporine of tacrolimus en in het bijzonder aldosteronantagonisten of angiotensine II-receptorantagonisten). Het gebruik van kaliumsupplementen, kaliumsparende diuretica of kaliumhoudende zoutvervangers kan, vooral bij patiënten met een verminderde nierfunctie, leiden tot een significante stijging van het serumkalium. Hyperkaliëmie kan ernstige en soms fatale ritmestoornissen veroorzaken. Kaliumsparende diuretica en angiotensine II-receptorantagonisten dienen met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten die met een ACE-remmer worden behandeld, waarbij de serumkaliumspiegel en de nierfunctie gecontroleerd moeten worden. Als gelijktijdig gebruik van bovengenoemde middelen noodzakelijk wordt geacht, dienen ze met voorzichtigheid te worden gebruikt en dienen de serumkaliumconcentratie en nierfunctie vaak te worden gecontroleerd (zie rubriek 4.5). Met betrekking tot indapamide: Water- en elektrolytenhuishouding Natriumspiegel Het serumnatrium moet worden gemeten voordat de behandeling wordt gestart en daarna op regelmatige tijdstippen. De daling van het natriumgehalte kan aanvankelijk asymptomatisch zijn en daarom moet het regelmatig worden gemeten. Bij oudere patiënten en patiënten met cirrose moet het serumnatrium vaker worden gemeten (zie rubrieken 4.8 en 4.9). Alle diuretica kunnen hyponatriëmie veroorzaken, soms met ernstige gevolgen. Hyponatriëmie met hypovolemie kan tot uitdroging en orthostatische hypotensie leiden. Gelijktijdig verlies van chloride-ionen kan leiden tot secundaire compensatoire metabole alkalose; de incidentie en mate van dit effect zijn gering. Kaliumspiegel Kaliumdepletie met hypokaliëmie is een belangrijk risico bij thiazidediuretica en aan thiazidediuretica verwante diuretica. Het risico op het optreden van hypokaliëmie (<3,4 mmol/l) moet worden voorkomen bij bepaalde hoogrisicogroepen, zoals ouderen en/of patiënten met malnutritie (ongeacht of zij al dan niet met meerdere geneesmiddelen worden behandeld), cirrosepatiënten met oedeem en ascites, coronaire patiënten en patiënten met hartfalen. In dergelijke gevallen verhoogt hypokaliëmie de cardiotoxiciteit van hartglycosiden en het risico op ritmestoornissen. Patiënten met een aangeboren of iatrogeen lang QT-interval lopen ook een risico. Hypokaliëmie is net zoals bradycardie een factor die het optreden van ernstige ritmestoornissen, vooral torsades de pointes, in de hand werkt. Die ritmestoornissen kunnen fataal zijn. In alle gevallen is een frequentere controle van de kaliumspiegel noodzakelijk. De eerste meting van de plasmakaliumspiegel moet worden uitgevoerd in de eerste week na de start van de behandeling. Als het kaliumgehalte laag is, moet dat worden gecorrigeerd. Hypokaliëmie die verband blijkt te houden met lage serummagnesiumconcentratie kan refractair zijn voor behandeling, tenzij het serummagnesium wordt gecorrigeerd. Plasmamagnesium Er is aangetoond dat thiazide- en verwante diuretica, waaronder indapamide, de urinaire excretie van magnesium kunnen verhogen, hetgeen kan leiden tot hypomagnesiëmie (zie rubriek 4.5 en 4.8). Calciumspiegel Thiazidediuretica en aan thiazidediuretica verwante diuretica kunnen de excretie van calcium in de urine verminderen en een lichte, voorbijgaande stijging van de plasmacalciumspiegel veroorzaken. Als het serumcalcium sterk stijgt, kan dat verband houden met een niet�gediagnosticeerde hyperparathyreoïdie. In dergelijke gevallen moet de behandeling worden stopgezet voordat de werking van de bijschildklieren wordt onderzocht. Bloedglucose Controle van het bloedglusocegehalte is belangrijk bij diabetespatiënten, vooral als het kaliumgehalte laag is. Urinezuur De kans op jichtaanvallen kan toenemen bij patiënten met hyperurikemie. Nierfunctie en diuretica Thiazidediuretica en aan thiazidediuretica verwante diuretica zijn alleen ten volle doeltreffend als de nierfunctie normaal is of slechts licht verminderd (creatininespiegel lager dan ongeveer 25 mg/l of 220 µmol/l bij een volwassene). Bij ouderen moet de waarde van de plasmacreatininespiegel worden aangepast aan de leeftijd, het gewicht en het geslacht van de patiënt volgens de formule van Cockroft: clcr = (140 - leeftijd) x lichaamsgewicht / 0,814 x plasmacreatininespiegel waarbij: leeftijd uitgedrukt in jaar lichaamsgewicht in kg plasmacreatininespiegel in µmol/l. Die formule is geschikt voor een oudere man. Bij vrouwen moet het resultaat worden vermenigvuldigd met 0,85. Hypovolemie als gevolg van het water- en zoutverlies door het diureticum bij de start van de behandeling vermindert de glomerulaire filtratie. Dat kan resulteren in een hogere serumconcentratie van ureum en creatinine. Die voorbijgaande functionele nierinsufficiëntie heeft geen nadelige gevolgen bij patiënten met een normale nierfunctie, maar kan echter een vooraf bestaande nierinsufficiëntie verergeren. Choroïdale effusie, acute myopie en secundair kamerhoekafsluitingsglaucoom Sulfonamide- of sulfonamidederivaten kunnen een idiosyncratische reactie veroorzaken die leidt tot choroïdale effusie met gezichtsvelddefect, tijdelijke myopie en een acuut kamerhoekafsluitingsglaucoom. Symptomen omvatten een acute daling van de gezichtsscherpte of acute oogpijn, en treden meestal op binnen enkele uren tot weken nadat u het geneesmiddel hebt ingenomen. Een onbehandeld acuut kamerhoekafsluitingsglaucoom kan leiden tot permanent gezichtsverlies. De primaire behandeling is zo snel mogelijk stoppen met het innemen van het geneesmiddel. Het kan nodig zijn om onmiddellijk medisch of chirurgisch in te grijpen als de intraoculaire druk niet onder controle wordt gekregen. Tot de risicofactoren voor de ontwikkeling van een acuut kamerhoekafsluitingsglaucoom behoort een sulfonamide- of penicillineallergie in de voorgeschiedenis.

Perindopril/Indapamide Sandoz tabletten zijn een combinatie van twee werkzame stoffen, perindopril en indapamide. Dit geneesmiddel wordt gebruikt bij de behandeling van hoge bloeddruk (hypertensie).

• Perindopril behoort tot een klasse van geneesmiddelen die ACE-remmers worden genoemd. Die verwijden de bloedvaten, zodat uw hart het bloed gemakkelijker door de bloedvaten kan pompen.
• Indapamide is een diureticum. Diuretica verhogen de hoeveelheid urine die door de nieren wordt geproduceerd, en worden soms plasmiddelen genoemd. Maar indapamideverschilt van andere diuretica: het veroorzaakt maar een lichte toename van de hoeveelheid urine die wordt geproduceerd.

De twee werkzame stoffen verlagen de bloeddruk en werken samen om uw bloeddruk onder
controle te brengen.

Elke tablet bevat 2,00 mg perindopril erbumine (gelijkwaardig aan 1,669 mg perindopril) en 0,625 mg indapamide.

 De andere stoffen in dit geneesmiddel zijn hydroxypropyl--cyclodextrine, lactosemonohydraat, povidon K25, gesilicificeerde microkristallijne cellulose,

gehydrateerd colloïdaal siliciumdioxide, watervrij colloïdaal siliciumdioxide en magnesiumstearaat.

Neem dit geneesmiddel niet in met:  lithium (wordt gebruikt voor de behandeling van depressie);  kaliumsupplementen (inclusief zoutvervangers), kaliumsparende diuretica (zoals eplerenon, spironolacton, triamtereen, amiloride) en andere geneesmiddelen die de hoeveelheid kalium in uw bloed kunnen verhogen (bijvoorbeeld trimethoprim en co-trimoxazol [trimethoprim/sulfamethoxazol], die worden gebruikt voor infecties die door bacteriën worden veroorzaakt; ciclosporine, een geneesmiddel dat het immuunsysteem onderdrukt en gebruikt wordt om afstoting van een orgaantransplantaat te voorkomen; en heparine, een geneesmiddel dat gebruikt wordt om het bloed te verdunnen om de vorming van bloedstolsels te voorkomen);

 estramustine (wordt gebruikt voor de behandeling van kanker).

Neem met name contact op met uw arts voordat u dit geneesmiddel inneemt als u met een van de volgende typen middelen wordt behandeld:  andere geneesmiddelen voor de behandeling van hoge bloeddruk;

Dat wil zeggen als u wordt behandeld met een angiotensine II-receptorantagonist (AIIRA) of aliskiren (het kan dan zijn dat uw arts de dosis moet aanpassen en/of andere voorzorgsmaatregelen moet treffen; zie ook de informatie onder "Wanneer mag u dit middel niet gebruiken?" en "Wanneer moet u extra voorzichtig zijn met dit middel?") of met diuretica (geneesmiddelen waardoor er in de nieren meer urine wordt gevormd).

 geneesmiddelen die worden gebruikt wegens hartritmestoornissen (bv. procaïnamide, digoxine, hydrokinidine, disopyramide, kinidine, amiodaron, sotalol, difemanil);

 kaliumsparende geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van hartfalen: eplerenon en spironolacton in een dosering van 12,5 mg tot 50 mg per dag;

 sacubitril/valsartan (worden gebruikt voor de behandeling van langdurig hartfalen). Zie de rubriek "Wanneer mag u dit middel niet gebruiken?" en "Wanneer moet u extra voorzichtig zijn met dit middel?";

 antihistaminica voor hooikoorts of allergie, bv. terfenadine, astemizol, mizolastine;  bepridil (voor angina pectoris);  benzamides (voor psychotische stoornissen, bv. sultopride);  butyrofenonen (voor psychotische stoornissen, bv. haloperidol);  verdovingsmiddelen;  jodiumhoudende contrastmiddelen;  cisapride (wordt gebruikt voor de behandeling van maag- en spijsverteringsproblemen);  erytromycine als injectie (een antibioticum);  moxifloxacine of sparfloxacine (antibiotica);  methadon (geneesmiddel tegen verslaving);

 allopurinol (tegen jicht);  corticosteroïden, worden gebruikt voor de behandeling van diverse aandoeningen, waaronder ernstig astma en reumatoïde artritis;  immunosuppressiva, worden gebruikt bij de behandeling van auto-immuunziekten of na transplantatiechirurgie (bv. ciclosporine, tacrolimus);  geneesmiddelen voor de behandeling van kanker;  halofantrine (voor malaria);  pentamidine (voor longontsteking);  vincamine (voor symptomatische cognitieve stoornissen bij ouderen);  baclofen (voor spierstijfheid bij ziekten zoals multiple sclerose);  antidiabetica zoals insuline, metformine, glimepiride, vildagliptine en andere gliptinen;  calcium, inclusief calciumsupplementen;  stimulerende laxeermiddelen (bv. senna);  niet-steroïde ontstekingsremmende middelen (NSAID's) voor pijnstilling (bv. ibuprofen), of hoge doses salicylaten (bv. acetylsalicylzuur);  amfotericine B als injectie (bij ernstige schimmelziekte);  geneesmiddelen voor de behandeling van psychische aandoeningen, zoals depressie, angst en schizofrenie (bv. tricyclische antidepressiva, neuroleptica);  tetracosactide (voor de behandeling van de ziekte van Crohn);  goud (natriumaurothiomalaat) als injectie (geneesmiddel voor reumatische aandoeningen);  vaatverwijdende middelen, waaronder nitraten;  geneesmiddelen voor de behandeling van lage bloeddruk, shock of astma (bv. efedrine, noradrenaline of adrenaline);  geneesmiddelen die meestal worden gebruikt voor de behandeling van diarree (racecadotril) of voor het voorkomen van afstoting van getransplanteerde organen (sirolimus, everolimus, temsirolimus en andere geneesmiddelen die tot de klasse van zogeheten mTOR-remmers behoren). Zie de rubriek "Wanneer moet u extra voorzichtig zijn met dit middel?".

1. Mogelijke bijwerkingen

Zoals elk geneesmiddel kan ook dit geneesmiddel bijwerkingen hebben. Niet iedereen krijgt daarmee te maken.

Als u een van de volgende bijwerkingen opmerkt, STOP dan met de inname van de tabletten en neem onmiddellijk contact op met uw arts. Deze bijwerkingen zijn symptomen van een ernstige allergische reactie en moeten onmiddellijk worden behandeld, gewoonlijk in een ziekenhuis.

 zwelling van het gezicht, de ogen, de lippen, de mond, de tong of de keel, wat kan leiden tot moeite met slikken of ademhalen (angio-oedeem, zie rubriek 2 "Wanneer moet u extra voorzichtig zijn met dit middel?") (soms, kunnen optreden bij tot 1 op de 100 mensen);

 knellend gevoel op de borst, piepende ademhaling en kortademigheid (bronchospasme) (soms, kunnen optreden bij tot 1 op de 100 mensen);

 hevige duizeligheid of flauwvallen als gevolg van lage bloeddruk (vaak, kunnen optreden bij tot 1 op de 10 mensen);

 ernstige huidreacties, waaronder erythema multiforme (een huiduitslag die vaak begint met rode jeukende plekken op het gezicht, de armen of benen) of intense huiduitslag, netelroos, roodkleuring van de huid over het gehele lichaam, hevige jeuk, blaarvorming, vervelling en zwelling van de huid, ontsteking van slijmvliezen (syndroom van Stevens-Johnson) of andere allergische reacties (zeer zelden, kunnen optreden bij tot 1 op de 10.000 mensen).

Neem ook onmiddellijk contact op met uw arts als u een van de volgende bijwerkingen opmerkt:

Zelden: kunnen optreden bij tot 1 op de 1.000 mensen nieraandoening met ernstig verminderde of afwezige urineproductie die ook kan optreden met hoge temperatuur (koorts), misselijkheid, vermoeidheid, pijn in uw zij, zwelling van uw benen, enkels, voeten, gezicht en handen of bloed in uw urine (acute nierfalen). donkere plas (urine), misselijkheid of overgeven, spierkrampen, verwardheid en toevallen. Dit kunnen symptomen zijn van een aandoening die bekend staat als SIADH (syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon).

Zeer zelden: kunnen optreden bij tot 1 op de 10.000 mensen  daling van het aantal bloedplaatjes  vermindering van het aantal witte bloedcellen, met meer kans op infecties  daling van het aantal rode bloedcellen, waardoor de huid bleek kan worden en zwakte of kortademigheid kan ontstaan (aplastische anemie, hemolytische anemie)  lager hemoglobinegehalte  eosinofielenpneumonie (een zeldzame vorm van longontsteking)  verstopte neus of lopende neus  verwardheid  hoog calciumgehalte in het bloed  leverfunctieafwijkingen

Niet bekend: frequentie kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald  abnormaal ecg-patroon (hartfilmpje)  verandering in laboratoriumuitslagen bij bloedonderzoek: hoog urinezuurgehalte en hoog suikergehalte in het bloed  wazig zien  verkleuring, gevoelloosheid van en pijn aan de vingers of tenen (Raynaud-fenomeen)  als u systemische lupus erythematosus (een type bindweefselziekte) heeft, kan dit verergeren.

Er kunnen aandoeningen van het bloed, de nieren, de lever of de alvleesklier en verandering in de laboratoriumuitslagen (bloedonderzoek) optreden. Het kan zijn dat uw arts bloedonderzoek bij u moet doen om uw gezondheidstoestand te controleren.

Het melden van bijwerkingen Krijgt u last van bijwerkingen, neem dan contact op met uw arts, apotheker of verpleegkundige. Dit geldt ook voor bijwerkingen die niet in deze bijsluiter staan. U kunt bijwerkingen ook melden via het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten, Afdeling Vigilantie, Postbus 97, 1000 BRUSSEL Madou, Website: www.eenbijwerkingmelden.be, e-mail: adr@fagg.be. Door bijwerkingen te melden, helpt u ons om meer informatie te krijgen over de veiligheid van dit geneesmiddel.

Wanneer mag u dit middel niet gebruiken?

• als u allergisch bent voor perindopril of een andere ACE-remmer, voor indapamide of een ander sulfonamide of voor een van de andere stoffen in dit geneesmiddel. Deze stoffen kunt u vinden in rubriek inhoud van de verpakking en overige informatie;
• als u bij een eerdere behandeling met een ACE-remmer klachten heeft gekregen zoals piepende ademhaling, zwelling van het gezicht of de tong, hevige jeuk of ernstige huiduitslag, of als u of een lid van uw familie deze klachten in andere omstandigheden heeft gekregen (een aandoening die angio-oedeem wordt genoemd);
• als u een ernstige leverziekte heeft of een aandoening die hepatische encefalopathie (aantasting van hersenfuncties in verband met de lever) wordt genoemd;
• als u een ernstige nierziekte heeft, waarbij de bloedtoevoer naar uw nieren verminderd is (vernauwing van de nierslagaders/nierarteriestenose);
• als u een dialysebehandeling of een andere nierfunctievervangende behandeling krijgt. Afhankelijk van de machine die er wordt gebruikt, is Perindopril/Indapamide Sandoz mogelijk niet geschikt voor u;
• als u diabetes of een verminderde nierfunctie heeft en u wordt behandeld met een geneesmiddel dat aliskiren bevat om uw bloeddruk te verlagen;
• als u een laag of hoog kaliumgehalte in uw bloed heeft;
• als wordt vermoed dat er bij u sprake is van onbehandeld gedecompenseerd hartfalen (ernstige ophoping van water in het lichaam, moeite met ademhalen);
• als u langer dan 3 maanden zwanger bent (het is ook beter om in het begin van de zwangerschap geen Perindopril/Indapamide Sandoz te gebruiken, zie rubriek zwangerschap);
• als u borstvoeding geeft (zie borstvoeding);
• als u sacubitril/valsartan (een geneesmiddel dat wordt gebruikt voor de behandeling van een type langdurig [chronisch] hartfalen bij volwassenen) gebruikt of heeft gebruikt, omdat het risico op angio-oedeem (een snelle vochtophoping onder de huid op een plek zoals de keel) dan verhoogd is.

Gezien de effecten van de afzonderlijke bestanddelen van dit combinatiepreparaat op de zwangerschap en de borstvoeding, wordt gebruik van Perindopril/Indapamide Sandoz tijdens het eerste trimester van de zwangerschap afgeraden. Perindopril/Indapamide Sandoz is gecontra-indiceerd tijdens het tweede en het derde trimester van de zwangerschap.

Perindopril/Indapamide Sandoz is gecontra-indiceerd tijdens de periode van borstvoeding. Daarom moet een beslissing worden genomen om geen borstvoeding te geven of de behandeling met Perindopril/Indapamide Sandoz stop te zetten, waarbij het belang van deze behandeling voor de moeder in aanmerking wordt genomen. Zwangerschap Met betrekking tot perindopril: Het gebruik van een ACE-remmer tijdens het eerste trimester van de zwangerschap wordt afgeraden (zie rubriek 4.4). Het gebruik van een ACE-remmer is gecontra-indiceerd tijdens het tweede en het derde trimester van de zwangerschap (zie rubriek 4.3 en 4.4). De epidemiologische gegevens betreffende het risico op teratogeniciteit na behandeling met een ACE-remmer tijdens het eerste trimester van de zwangerschap geven geen uitsluitsel over dit risico. Een kleine toename van het risico kan evenwel niet worden uitgesloten. Tenzij de voortzetting van de behandeling met een ACE-remmer noodzakelijk wordt geacht, moet er bij patiënten die plannen om zwanger te worden, worden overgegaan op een andere behandeling voor hypertensie waarvan de veiligheid tijdens de zwangerschap is aangetoond. Als een zwangerschap wordt vastgesteld, moet de behandeling met een ACE-remmer onmiddellijk worden stopgezet en zo nodig moet een andere behandeling worden gestart. Het is bekend dat behandeling met een ACE-remmer tijdens het tweede en het derde trimester van de menselijke zwangerschap leidt tot foetotoxiciteit (verminderde nierfunctie, oligohydramnion, tragere verbening van de schedel) en neonatale toxiciteit (nierinsufficiëntie, hypotensie, hyperkaliëmie) (zie rubriek 5.3). Mocht er sprake zijn geweest van blootstelling aan een ACE-remmer vanaf het tweede trimester van de zwangerschap, wordt een echografie aanbevolen voor controle van de nierfunctie en de schedel. Zuigelingen van wie de moeders met een ACE-remmer zijn behandeld, moeten zorgvuldig op hypotensie worden gecontroleerd (zie rubriek 4.3 en 4.4). Met betrekking tot indapamide: Er zijn geen of een beperkte hoeveelheid gegevens (minder dan 300 zwangerschapsuitkomsten) over het gebruik van indapamide bij zwangere vrouwen. Langdurige blootstelling aan thiaziden tijdens het derde trimester van de zwangerschap kan het plasmavolume bij de moeder en de uteroplacentaire perfusie verminderen, wat foetoplacentaire ischemie en groeivertraging kan veroorzaken. De resultaten van dieronderzoek duiden niet op directe of indirecte schadelijke effecten wat betreft reproductietoxiciteit (zie rubriek 5.3). Uit voorzorg heeft het de voorkeur om het gebruik van indapamide te vermijden tijdens de zwangerschap. Borstvoeding

Perindopril/Indapamide Sandoz is gecontra-indiceerd tijdens borstvoeding. Met betrekking tot perindopril: Aangezien er geen informatie is over het gebruik van perindopril tijdens de periode van borstvoeding, wordt gebruik van perindopril tijdens de periode van borstvoeding afgeraden en gaat de voorkeur uit naar andere behandelingen met een beter bewezen veiligheidsprofiel, vooral bij het voeden van een pasgeborene of een premature zuigeling. Met betrekking tot indapamide: Er is onvoldoende informatie over de uitscheiding van indapamide/metabolieten in de moedermelk. Er kan een overgevoeligheid voor sulfonamidederivaten en hypokaliëmie optreden. Risico voor pasgeborenen/zuigelingen kan niet worden uitgesloten. Indapamide is nauw verwant aan thiazidediuretica, die in verband zijn gebracht met een vermindering of zelfs een onderdrukking van de melksecretie tijdens de periode van borstvoeding. Indapamide is gecontra-indiceerd tijdens borstvoeding. Vruchtbaarheid Voor zowel perindopril als indapamide: Dieronderzoek naar reproductietoxiciteit wees niet op een effect op de vruchtbaarheid van vrouwelijke en mannelijke ratten (zie rubriek 5.3). Er worden geen effecten op de menselijke vruchtbaarheid verwacht.

Volwassenen

• Gewoonlijke dosis: 1 tablet /dag, in 1 inname
• Max. dosis: 2 tabletten /dag, in 1 inname

Toedieningswijze

• Bij voorkeur 's morgens innemen
• Voor de maaltijd